Приложение 4. Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи

АКТ N ___/___/___

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ

от "__" __________ 2005 года

_____________________________________

(наименование ЛПУ)

Экспертной комиссией в составе:

<*> От органа управления

здравоохранения:

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

От ТФОМС (СМО):

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

от лечебно-профилактического

учреждения:

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

от фармацевтической организации:

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

В соответствии с Планом, утвержденным Приказом ТФОМС (<*> органа

управления здравоохранения) от "__" ____________ 200_ г. N ______,

проведен медико-экономический контроль лекарственной помощи за

период с _______________ по _________________ отдельным категориям

граждан субъекта РФ, имеющим право на государственную социальную

помощь в виде набора социальных услуг и получающим

амбулаторно-поликлиническую помощь в

__________________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)