Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству (письмо ФФОМС от 26.04.2012 N 3021/80-1/и).
<Письмо> ФФОМС от 25.02.2005 N 844/30-3 (ред. от 21.07.2005) "О направлении Методических рекомендаций" (вместе с "Методическими рекомендациями об организации и проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными...

Приложение 1. Перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно

Приложение 1

к Методическим рекомендациям

"Организация и проведение

медико-экономического контроля

за назначением и обеспечением

лекарственными средствами

отдельных категорий граждан,

имеющих право на получение

государственной социальной помощи"

См. данную форму в MS-Word.

ТФОМС (СМО) ____________ Главный врач ФИО

Тел. ___________________ _________________________________

Дата и время проведения

контроля _______________ Дата передачи

Перечня _________________________

Врач-эксперт ___________ Передал _________________________

Ф.И.О. Должность, Ф.И.О.

ПЕРЕЧЕНЬ

медицинских карт амбулаторного больного,

запрошенных для проведения медико-экономического

контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим

право на получение государственной социальной

помощи в части обеспечения лекарственными

средствами и изделиями медицинского назначения,

отпускаемыми по рецептам врачей

бесплатно в ____________________________________

(наименование ЛПУ)

"__" _____________ 2005 г.

┌───┬─────┬─────────────┬──────────┬─────────────────────────┐

│ N │СНИЛС│ Ф.И.О., │ Адрес │ Примечания │

│п/п│ │дата рождения│ │ (причина, по которой │

│ │ │ │ │ медицинская карта │

│ │ │ │ │ амбулаторного больного │

│ │ │ │ │ не представлена) │

├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴─────┴─────────────┴──────────┴─────────────────────────┘

ИТОГО: ______________ медицинских карт

Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях Приложение 2. Перечень медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ