Приложение. Сертификат о происхождении товара (Форма СТ-1)

Приложение

┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│1. Отправитель/экспортер │4. N _____________________________│

│ (наименование страны) │ │

│ │ Сертификат │

│ │ о происхождении товара │

│ │ │

│ │ Форма СТ-1 │

├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│2. Получатель/импортер │Выдан ____________________________│

│ (наименование и почтовый │ (наименование страны) │

│ адрес) │ │

│ │Для представления ________________│

│ │ (наименование │

│ │ страны) │

│3. Средства транспорта и │5. Для служебных отметок: ________│

│ маршрут следования │ │

│ (насколько это известно) │ │

│ │ │

├────┬──────────┬───────────┬───┴────────┬──────────────┬──────────┤

│6. N│7. Коли- │8. Описание│9. Критерий │ 10. Вес (кг) │ 11. N │

│ │чество │ товара │происхожде- │ брутто/нетто │ и дата │

│ │мест и вид│ │ния │ │ счета- │

│ │упаковки │ │ │ │ фактуры │

├────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ОБРАЗЕЦ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────┴──────────┴───────────┴───┬────────┴──────────────┴──────────┤

│ 12. Удостоверение │ 13. Декларация заявителя │

│ Настоящим удостоверяется, │Нижеподписавшийся заявляет, что │

│ что декларация заявителя │все вышеприведенные сведения со- │

│ соответствует действитель- │ответствуют действительности, что │

│ ности │все товары произведены или под- │

│ │вергнуты достаточной переработке │

│ │в │

│ │__________________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │и что все они отвечают требовани- │

│ │ям происходения, установленным в │

│ │отношении таких товаров │

│ подпись дата печать │ подпись дата печать │

└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘