Дополнительный лист сертификата о происхождении товара формы СТ-1

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N ____│

│ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА ФОРМЫ СТ-1 │

├────┬──────────┬───────────┬────────────┬──────────────┬──────────┤

│6. N│7. Коли- │8. Описание│9. Критерий │ 10. Вес (кг) │ 11. N │

│ │чество │ товара │происхожде- │ брутто/нетто │ и дата │

│ │мест и вид│ │ния │ │ счета- │

│ │упаковки │ │ │ │ фактуры │

├────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ОБРАЗЕЦ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────┴──────────┴───────────┴───┬────────┴──────────────┴──────────┤

│ 12. Удостоверение │ 13. Декларация заявителя │

│ Настоящим удостоверяется, │Нижеподписавшийся заявляет, что │

│ что декларация заявителя │все вышеприведенные сведения со- │

│ соответствует действитель- │ответствуют действительности, что │

│ ности │все товары произведены или под- │

│ │вергнуты достаточной переработке │

│ │в │

│ │__________________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │и что все они отвечают требовани- │

│ │ям происхождения, установленным в │

│ │отношении таких товаров │

├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ подпись дата печать │ подпись дата печать │

└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘