Приложение N 5. Заявление о переоформлении бланка лицензии

Приложение N 5

к Порядку лицензирования видов

профессиональной деятельности

на рынке ценных бумаг

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСФР РФ от 28.07.2005 N 05-26/пз-н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ОБРАЗЕЦ

Исх. N _________________

от "__" __________ 200_

Федеральная служба

по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ

__________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата на русском языке)

__________________________________________________________________

(дата государственной регистрации, государственный

регистрационный номер; орган, осуществивший

государственную регистрацию лицензиата;

идентификационный номер налогоплательщика;

код причины постановки на учет)

__________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

__________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

настоящим просит переоформить в связи с изменением наименования,

места нахождения, преобразованием (указать нужное) бланк лицензии

(лицензий) на осуществление (указывается соответствующий вид

деятельности): ___________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

┌───────────┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────┐

│N документа│Наименование документа│Количество листов│ Количество│

│ │ │ документа │экземпляров│

├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴──────────────────────┴─────────────────┴───────────┘

(Должность руководителя (подпись) (И.О. Фамилия)

лицензиата)

Печать соискателя