Приложение N 1. Именной список доноров, представляемых к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России" (Форма N 446-05/у)

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД _________

и социального развития Код учреждения по ОКПО ____

Российской Федерации

____________________________ Медицинская документация

(наименование субъекта Форма N 446-05/у

____________________________ Утверждена Приказом

Российской Федерации) Минздравсоцразвития России

от 31 марта 2005 г. N 246

Код субъекта ┌─┬─┬─┐

Российской Федерации по ОКАТО │ │ │ │

└─┴─┴─┘

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа управления

здравоохранением

субъекта Российской Федерации

___________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" __________ 200_ г.

ИМЕННОЙ СПИСОК ДОНОРОВ,

представляемых к награждению нагрудным знаком

"Почетный донор России"

┌───┬─────────────┬──────────────┬────────┬──────────┬───────────┐

│ N │Фамилия, имя,│ Число, месяц │Домашний│Количество│Количество │

│п/п│ отчество │и год рождения│ адрес │ кроводач │ плазмодач │

│ │(в алфавитном│ │ │ │ │

│ │ порядке) │ │ │ │ │

├───┼─────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼─────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────────┴──────────────┴────────┴──────────┴───────────┘

Дата _________ 20__ г.

Руководитель областного

(республиканского, краевого) центра

(станции переливания) крови ___________________ _______________

(Ф.И.О.) (подпись)

Печать