Приложение N 4. Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника) (Форма N 405-05/у)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________│

│ и социального развития Код учреждения по ОКПО _____│

│ Российской Федерации │

│ ____________________________ Медицинская документация │

│ (наименование субъекта Форма N 405-05/у │

│ Российской Федерации) Утверждена Приказом │

│ ____________________________ Минздравсоцразвития России│

│ (наименование организации от 31 марта 2005 г. N 246 │

│ здравоохранения) │

│ │

│ Код субъекта ┌─┬─┬─┐ │

│ Российской Федерации по ОКАТО │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┘ │

│ │

│ Учетная карточка донора │

│ (активного, резерва, родственника) │

│ │

│ Группа крови ________ Резус-фактор __________ │

│ │

│ 1. Фамилия ______________________________________________ │

│ имя ___________________ отчество ________________________ │

│ 2. Число, месяц и год рождения __________________________ │

│ 3. Паспорт: серия _______________ N _____________________ │

│ 4. Страховой полис ОМС: серия ____________ N ____________ │

│ 5. Место работы, телефон ________________________________ │

│ _________________________________________________________ │

│ 6. Домашний адрес, телефон ______________________________ │

│ _________________________________________________________ │

│ 7. Дата зачисления ____________ │

│ 8. Дата и причина снятия с учета ________________________ │

│ 9. На момент снятия с учета количество кроводач _________ │

│ и плазмодач _________ │

│ 10. Подпись лица, заполнившего карточку _________ __________ │

│ (подпись) (Ф.И.О.) │

│ │

│ Ответственное лицо ___________ _______________ │

│ (подпись) (Ф.И.О.) │

│ │

│ Печать │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘