Приложение N 3. Справка о количестве кроводач, плазмодач (Форма N 448-05/у)

Приложение N 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 31 марта 2005 г. N 246

См. данную форму в MS-Word.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ________ │

│ и социального развития Код учреждения по ОКПО ___ │

│ Российской Федерации │

│ ____________________________ Медицинская документация │

│ (наименование субъекта Форма N 448-05/у │

│ Российской Федерации) Утверждена Приказом │

│ ____________________________ Минздравсоцразвития России│

│ (наименование организации от 31 марта 2005 г. N 246 │

│ здравоохранения) │

│ │

│Код субъекта ┌─┬─┬─┐ │

│Российской Федерации по ОКАТО │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┘ │

│ │

│ СПРАВКА │

│ о количестве кроводач, плазмодач │

│ │

│ Выдана ___________________________________________________ │

│ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) │

│ в том, что он(а) является донором ________________________ │

│ (наименование учреждения │

│ службы крови) │

│ с _________________________ по ___________________________ │

│ (число, месяц, год) (число, месяц, год) │

│ За этот период им дана кровь ________________________ раз. │

│ За этот период им дана плазма крови _________________ раз. │

│ Справка дана для представления ___________________________ │

│ __________________________________________________________ │

│ │

│ Ответственное лицо ___________ ______________________ │

│ (подпись) (Ф.И.О.) │

│ │

│ Руководитель учреждения службы крови ___________ ___________ │

│ (подпись) (Ф.И.О.) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

Справка заполняется ответственным лицом, назначенным приказом руководителя учреждения, и заверяется печатью организации здравоохранения.