Приложение № 1
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 31.03.2005 № 246
	Министерство здравоохранения		Код формы по ОКУД		
	и социального развития		Код учреждения по ОКПО		
	Российской Федерации			
			Медицинская документация	
	(наименование субъекта Российской Федерации)		Форма № 446-05/у	
			Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России	
		от 31.03.2005 № 246	
Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО				
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		200		г.	
Именной список доноров, представляемых к награждению
нагрудным знаком “Почетный донор России”
№
п/п	Фамилия, имя, отчество (в алфавитном порядке)	Число, месяц и год рождения	Домашний адрес	Количество кроводач	Количество плазмодач	
1	2	3	4	5	6	

						

Дата		20		г.	

Руководитель областного (республиканского, краевого) центра (станции переливания) крови				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.

Именной список подписывает руководитель областного (республиканского, краевого) центра (станции переливания) крови и утверждает руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Подписи должны быть заверены печатями.
Именной список представляется в Минздравсоцразвития России на бумажном (в 2 экз.) и электронном носителях.