Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 31.03.2005 № 246
	Министерство здравоохранения		Код формы по ОКУД		
	и социального развития		Код учреждения по ОКПО		
	Российской Федерации			
			Медицинская документация	
	(наименование субъекта Российской Федерации)		Форма № 448-05/у	
			Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России	
	(наименование организации здравоохранения)		от 31.03.2005 № 246	

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО				
СПРАВКА
о количестве кроводач, плазмодач
Выдана  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в том, что он(а) является донором  
(наименование учреждения службы крови)
с		по		
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)	
За этот период им дана кровь  		раз.

За этот период им дана плазма крови  		раз.

Справка дана для представления  

Ответственное лицо				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Руководитель учреждения службы крови				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Справка заполняется ответственным лицом, назначенным приказом руководителя учреждения, и заверяется печатью организации здравоохранения.