Приложение 3. Список жилых домов и жилых помещений в городе (поселке городского типа), пригодность которых для постоянного проживания под сомнением

──┬──────────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬

NN│ Дата проведения │ Адрес дома, │ Наименование │Год постройки│

│ обследования (или│номер квартиры│ организации -│ │

│ инвентаризации) │ │ владельца │ │

│ │ │ дома │ │

──┼──────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼

1│ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

──┼──────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

──┴──────────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴

──────────────┬────────────────────────┬────────────┐

Площадь, кв. м│ Основание признаков │ Примечание │

────────┬─────┤ непригодности согласно │ │

общая, │жилая│ Положению │ │

полезная│ │ │ │

────────┼─────┼────────────────────────┼────────────┤

6 │ 7 │ 8 │ 9 │

────────┼─────┼────────────────────────┼────────────┤

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

────────┴─────┴────────────────────────┴────────────┘

Руководитель организации,

проводившей обследование

или инвентаризацию ________________ ____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)