Приложение N 5. Реестр больных, ожидающих госпитализацию для получения дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи

Приложение N 5

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации и

Российской академии

медицинских наук

от 6 апреля 2005 г. N 259/19

См. данную форму в MS-Word.

Наименование федерального

специализированного медицинского учреждения ______________________

РЕЕСТР БОЛЬНЫХ, ОЖИДАЮЩИХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ

ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ)

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

N	Ф.И.О. больного	Возраст	Место жительства (наименование субъекта Российской Федерации)	Показанный вид дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи	Планируемая дата госпитализации

"__" ________ 2005 г.

Руководитель учреждения ________________

________________________________

(фамилия, телефон исполнителя)