Приложение 1. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Приложение 1

См. данную форму в MS-Word.

В территориальное управление

Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека ________

________________________________

________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Регистрационный номер ______________ от "__" ___________ 200_ года

Заявитель ________________________________________________________

(для юридических лиц - наименование,

__________________________________________________________________

организационно-правовая форма, место нахождения (включая места

__________________________________________________________________

нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

используемых для осуществления лицензируемой деятельности);

__________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

место жительства, данные документа, удостоверяющего личность,

место осуществления лицензируемой деятельности)

просит предоставить лицензию на осуществление ____________________

(наименование

__________________________________________________________________

лицензируемой деятельности с указанием патогенных биологических

__________________________________________________________________

агентов, с которыми осуществляются работы, группу(ы) их

__________________________________________________________________

патогенности, виды проводимых исследований)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Опись представляемых для получения лицензии документов

на __ листах в __ экземплярах прилагается.

Дата "__" ______________ 200_ г.

Подпись __________________/______________________________________/

(Ф.И.О., должность)