Приложение. Сертификат о происхождении товара (Форма СТ-1)

┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│1. Отправитель/экспортер │4. N Серия Б 021641 *│

│ (наименование и почтовый │ │

│ адрес) │ СЕРТИФИКАТ │

│ │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │

│ │ │

│ │ Форма СТ-1 │

├───────────────────────────────┤ │

│2. Получатель/импортер │ УКРАИНЕ │

│ (наименование и почтовый │Выдан в -------------------------│

│ адрес) │ (наименование страны) │

│ │ │

│ │Для представления в ______________│

│ │ (наименование │

│ │ страны) │

├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и │5. Для служебных отметок │

│ маршрут следования │ │

│ (насколько это известно) │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

├────┬──────────┬───────────┬───┴────────┬──────────────┬──────────┤

│6. N│7. Коли- │8. Описание│9. Критерий │ 10. Вес │11. Номер │

│ │чество │ товара │происхожде- │ брутто/нетто │ и дата │

│ │мест и вид│ │ния │ (кг) │ счета- │

│ │упаковки │ │ │ │ фактуры │

├────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────┴──────────┴───────────┴───┬────────┴──────────────┴──────────┤

│12. Удостоверение │13. Декларация заявителя │

│ Настоящим удостоверяется, │Нижеподписавшийся заявляет, что │

│ что декларация заявителя │вышеприведенные сведения соответ- │

│ соответствует действитель- │ствуют действительности; что все │

│ ности │товары полностью произведены или │

│ │подвергнуты достаточной переработ-│

│ │ке в │

│ │__________________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │и что все они отвечают требовани- │

│ │ям происхождения, установленным в │

│ │отношении таких товаров │

│ │ │

│ Подпись Дата Печать │ Подпись Дата Печать │

└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘