Дополнительный лист сертификата о происхождении товара

┌─────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N ____ │ОРИГИНАЛ│

│ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА └────────┤

├────┬──────────┬───────────┬────────────┬──────────────┬──────────┤

│6. N│7. Коли- │8. Описание│9. Критерий │ 10. Вес │11. Номер │

│ │чество │ товара │происхожде- │ брутто/нетто │ и дата │

│ │мест и вид│ │ния │ (кг) │ счета- │

│ │упаковки │ │ │ │ фактуры │

├────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────┴──────────┴───────────┴───┬────────┴──────────────┴──────────┤

│12. Удостоверение │13. Декларация заявителя │

│ Настоящим удостоверяется, │ Нижеподписавшийся заявляет, │

│ что декларация заявителя │ что вышеприведенные сведения │

│ соответствует действитель- │ соответствуют действительнос- │

│ ности │ ти; что все товары полностью │

│ │ произведены или подвергнуты │

│ │ достаточной переработке в │

│ │ ______________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │ и что все они отвечают требо- │

│ │ ваниям происхождения, установ-│

│ │ ленным в отношении таких това-│

│ │ ров │

│ │ │

│ Подпись Дата Печать │ Подпись Дата Печать │

└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘