Стр. 12 - 13

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Р │

│ V. Заключение врача о допуске V. Заключение врача о О │

│ к работе по результатам допуске к работе по С │

│ медицинского обследования результатам медицинского П │

│ обследования О │

│ Т │

│ ┌────┬──────────┬───────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │

│ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ Е │

│ │ │ врача │подпись и │ │ │ врача │подпись и │ Б │

│ │ │ │личная пе- │ │ │ │личная пе-│ Н │

│ │ │ │чать врача │ │ │ │чать врача│ А │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ Д │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ З │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ О │

│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ Р │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └────┴──────────┴───────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │

│ │

├────┐ N 0000000 ┌────┤

│ 12 │ │ 13 │

└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘