Стр. 4 - 5

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Р │

│ II. Отметки о переходе на III. Отметки о перенесенных О │

│ работу в другие организации инфекционных заболеваниях С │

│ П │

│ ┌────┬────────┬─────┬───────┐ ┌────┬───────────┬─────────┐ О │

│ │Дата│Наимено-│Долж-│Подпись│ │Дата│ Диагноз │Подпись, │ Т │

│ │ │вание │ность│ │ │ │ │ печать │ Р │

│ │ │органи- │ │ │ │ │ │ │ Е │

│ │ │зации │ │ │ │ │ │ │ Б │

│ │ │(индиви-│ │ │ │ │ │ │ Н │

│ │ │дуально-│ │ │ │ │ │ │ А │

│ │ │го пред-│ │ │ │ │ │ │ Д │

│ │ │прини- │ │ │ │ │ │ │ З │

│ │ │мателя) │ │ │ │ │ │ │ О │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ Р │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └────┴────────┴─────┴───────┘ └────┴───────────┴─────────┘ │

│ │

├────┐ N 0000000 ┌────┤

│ 4 │ │ 5 │

└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘