Стр. 4 - 5

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ Сведения об организации, осуществляющей │

│ дезинфекцию транспорта │

│ │

│ __________________________________________________________ │

│ (наименование организации, проводящей дезинфекцию) │

│ __________________________________________________________ │

│ N договора ___________________ Срок действия до __________ │

│ Место (адрес) проведения дезинфекции _____________________ │

│ __________________________________________________________ │

│ │

│ Руководитель организации, │

│ проводящей дезинфекцию ______________ __________________ │

│ (подпись) (Ф.И.О.) │

│ │

│ М.П. │

│ ┌────┤

│ N 0000000 │ 4 │

│ └────┤

│ │

│ ОТМЕТКА О ПРОВЕДЕНИИ ДЕЗИНФЕКЦИИ ТРАНСПОРТА │

│ │

│ ┌────┬─────────────┬───────────┬────┬─────────────┬──────┐ │

│ │Дата│Подпись лица,│Голограмма │Дата│Подпись лица,│Голо- │ │

│ │ │проводившего │ │ │проводившего │грамма│ │

│ │ │дезинфекцию │ │ │дезинфекцию │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ Печать│ │ │ Печать│ │ │

│ ├────┼─────────────┼───────────┼────┼─────────────┼──────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ ┌───────┐ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │Место │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │под │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │круглую│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │голо- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │грамму │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ └───────┘ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼─────────────┼───────────┼────┼─────────────┼──────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼─────────────┼───────────┼────┼─────────────┼──────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼─────────────┼───────────┼────┼─────────────┼──────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └────┴─────────────┴───────────┴────┴─────────────┴──────┘ │

│ ┌────┤

│ │ 5 │

│ └────┤

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘