Приложение N 10. Срочное донесение о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)

Приложение N 10

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека

от 31.03.2005 N 373

См. данную форму в MS-Excel.

Кому представляется

__________________________________ Электронная почта, факс

наименование, адрес получателя,

e-mail, факс Ежедневная, недельная (нужное

Учреждение (отправитель) подчеркнуть)

__________________________________

город, e-mail, факс, телефон

Адрес учреждения

__________________________________

республика, край, область, город

Срочное донесение

о заболеваемости гриппом

и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)

за _________ 200_ г. (еженедельная или ежедневная форма -

указать)

город ________________

┌───────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┐

│Наименова- │Зарегистрировано случаев │Зарегистрировано случаев│ Госпитализировано │

│ние болезни│ заболевания │ смерти │ │

│ ├─────┬───────────────────┼─────┬──────────────────┼─────┬──────────────────┤

│ │всего│в том числе у детей│всего│в том числе среди │всего│в том числе среди │

│ │ │ │ │ детей │ │ детей │

│ │ ├─────┬─────┬───────┤ ├─────┬─────┬──────┤ ├─────┬─────┬──────┤

│ │ │0 - 2│3 - 6│ 7 - 14│ │0 - 2│3 - 6│7 - 14│ │0 - 2│3 - 6│7 - 14│

│ │ │ лет │ лет │ лет │ │ лет │ лет │ лет │ │ лет │ лет │ лет │

├───────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│N столбцов │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

│ Грипп │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ОРВИ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Суммарно │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ грипп и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ОРВИ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────┴─────┴─────┴─────┴───────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┴──────┘

"__" ____________ 200_ г. Руководитель опорной базы