Приложение N 17. Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа или ОРВИ с летальным исходом

Кому представляется ______________ Представляют:

__________________________________ Опорные базы - в Федеральный

наименование, адрес получателя центр по гриппу и ОРВИ/Центр

Учреждение (отправитель) экологии и эпидемиологии

__________________________________ гриппа (по принадлежности)

город, e-mail, факс, телефон

Адрес учреждения _________________ Электронная почта, факс

__________________________________ Еженедельно

республика, край, область, город

Клинико-эпидемиологические

данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа или ОРВИ

с летальным исходом

┌─────────┬────┬─────────────┬──────────────────┬────────────────────────────────────┐

│Ф.И.О. │Воз-│ Даты │Эпидемиологические│ Тяжесть течения заболеваний │

│больного,│раст│ │ данные │ │

│от кото- │ ├──────┬──────┼─────────┬────────┼────────┬─────────┬────────┬────────┤

│рого был │ │начала│смерти│вспышка │споради-│выражен-│уровень │наличие │характер│

│выделен │ │забо- │ │в коллек-│ческий │ность │поражения│осложне-│неотлож-│

│вирус │ │лева- │ │тиве <*> │случай │лихорад-│дыхатель-│ний │ных сос-│

│гриппа │ │ния │ │ │ │ки (max │ных путей│(пневмо-│тояний │

│ │ │ │ │ │ │t град. │ │ния, │(ИТЭП, │

│ │ │ │ │ │ │C) │ │отиты, │ИТШ, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │синуситы│ОДН, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │и др.) │ОССН, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ОСЛТ, С,│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ГС) │

├─────────┼────┼──────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼────┼──────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴────┴──────┴──────┴─────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┘

Примечание:

<*> - длительность ИТЭП - инфекционно-токсическая

вспышки ______ суток энцефалопатия

интенсивность ______ ИТШ - инфекционно-токсический

(% охвата) шок

сроки развития. ОДН - острая дыхательная

недостаточность

Дополнительно указать: ОСЛТ - острый стенозирующий

место госпитализации ларинготрахеит

______________________ ОССН - острая сердечно-

N истории болезни ____ сосудистая недостаточность

______________________ С - судороги

Эпикриз, дата ________ ГС - геморрагический синдром

Протокол вскрытия: N,

дата

"__" ____________ 200_ г. Руководитель опорной базы