Приложение N 11. Экстренное сообщение о выделении вируса

Приложение N 11

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека

от 31.03.2005 N 373

См. данную форму в MS-Excel.

Кому представляется Представляют:

__________________________________ Опорные базы - в Федеральный

наименование, адрес получателя, центр по гриппу и ОРВИ/Центр

e-mail, факс экологии и эпидемиологии

Учреждение (отправитель) гриппа (по принадлежности) -

__________________________________ при выделении вирусов гриппа

город, e-mail, факс, телефон

Адрес учреждения Электронная почта, факс

__________________________________

республика, край, область, город

Экстренное сообщение о выделении вируса

┌─────────┬────────┬─────────┬─────────────────────┬─────────┬───────────────────┬──────────┐

│Название │Тип <**>│Титр │ От кого выделен │Система │ Даты │ Число │

│<*> выде-│(субтип)│гемагглю-│ вирус │выделения│ │ пассажей │

│ленного │возбуди-│тининов ├──────┬───────┬──────┤(куриные ├─────────┬─────────┤вируса при│

│вируса │теля │ │Ф.И.О.│возраст│ Б │эмбрионы │ взятия │выделения│выделении │

│ │ │ │ │ │<***>,│или кле- │материала│ вируса │ │

│ │ │ │ │ │ СМ │точная │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │линия │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │MDCK) │ │ │ │

├─────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴────────┴─────────┴──────┴───────┴──────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

Примечание:

<*> - дается: тип вируса/место выделения/порядковый N вируса/

год выделения (пример: А/Астрахань/2/2002).

<**> - не типируемые гемагглютинирующие агенты обозначаются

"НТ".

<***> - Б - больной гриппом, СМ - секционный материал.

"__" ____________ 200_ г. Руководитель опорной базы