Приложение N 12. Еженедельная информация о выделении вирусов гриппа

Приложение N 12

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека

от 31.03.2005 N 373

См. данную форму в MS-Excel.

Кому представляется Представляют:

__________________________________ Опорные базы - в Федеральный

наименование, адрес получателя, центр по гриппу и ОРВИ/Центр

e-mail, факс экологии и эпидемиологии

Учреждение (отправитель) гриппа (по принадлежности)

__________________________________

город, e-mail, факс, телефон Электронная почта, факс

Адрес учреждения Еженедельно

__________________________________

республика, край, область, город

Еженедельная информация о выделении вирусов гриппа

(за _________ неделю 200_ г.)

┌───────────────────┬─────────────────────────┬─────┬──────────────────────────┐

│Контингент больных │Число выделенных вирусов │Всего│В том числе типа (субтипа)│

│ │и количество обследован- │ │ │

│ │ных больных по возрастам │ │ │

│ │<***> │ │ │

│ ├─────┬─────┬──────┬──────┼─────┼───────┬───────┬───┬──┬───┤

│ │0 - 2│3 - 6│7 - 14│>= 15 │ │A(Н1N1)│A(H3N2)│ B │ДС│ НТ│

├───────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───┼──┼───┤

│Госпитализированные│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Амбулаторные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Вспышка ОРВИ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│СМ <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────────┴─────┴─────┴──────┴──────┴─────┴───────┴───────┴───┴──┴───┘

Примечание:

еженедельно в период с ноября по апрель включительно

обследуется не менее 25 больных.

<**> СМ - секционные материалы

<***> в числителе - число выделенных вирусов, в знаменателе -

число обследованных больных

ДС - другие субтипы гриппа A

НТ - нетипируемый гемагглютинирующий агент.

Информация представляется по дате выделения вируса. Сведения

подаются не позднее чем через 3 дня после окончания недели.

"__" ____________ 200_ г. Руководитель опорной базы