Приложение 5. Изменение (Форма Изменения условий действия лицензии, выданной Госатомнадзором России)

Форма Изменения условий действия лицензии, выданной

Госатомнадзором России

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ

И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

УТВЕРЖДАЮ

________________________

(должность)

________________________

(подпись, расшифровка

подписи)

________________________

(число, месяц, год)

ИЗМЕНЕНИЕ N ________________________________

(номер изменения, присваиваемый

ответственным подразделением)

условий действия лицензии Госатомнадзора России (переименованного

в Федеральную службу по атомному надзору в соответствии с п. 16

Указа Президента Российской Федерации от 9 марта 2004 года N 314,

преобразованную в Федеральную службу по экологическому,

технологическому и атомному надзору в соответствии с п. 3 Указа

Президента Российской Федерации от 20 мая 2004 года N 649)

N __________________________________ от __________________________

(регистрационный номер (число, месяц, год)

лицензии)

на ______________________________________________________________,

(вид деятельности и объект ее применения согласно выданной

лицензии)

выданной _________________________________________________________

(полное наименование юридического лица согласно его

___________________________ (___________________________________).

учредительным документам) (сокращенное наименование

юридического лица)

Дата введения изменения: _______________________

(число, месяц, год)

Основание: заявление _________________________________________

(сокращенное наименование юридического

лица)

(_______________________________________________________________),

(исходящий номер письма, с которым представлено заявление

и документы)

решение Федеральной службы по экологическому, технологическому и

атомному надзору от ______________________________.

(число, месяц, год)