Отчетная форма N 41 (образец) по аффилированным лицам оператора связи - юридического лица

ОТЧЕТНАЯ ФОРМА N 41 (образец)

по аффилированным лицам оператора связи -

юридического лица

┌──────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│Код отчетной формы │ 41 │

├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│Полное наименование оператора связи с указанием│ │

│организационно-правовой формы │ │

├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│Сокращенное наименование оператора связи с указанием│ │

│организационно-правовой формы │ │

├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│Идентификационный номер налогоплательщика │ │

├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│Контактный телефон ответственного за составление формы│ │

├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│Данные представлены по состоянию на (число/месяц/год) │ │

└──────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Физические лица, являющиеся членами совета директоров (наблюдательного совета) или иного коллегиального│

│ │органа управления оператора связи, членами его коллегиального исполнительного органа или юридическое лицо,│

│ │осуществляющее полномочия единоличного исполнительного органа │

│ ├────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┤

│ │ Фамилия, имя, отчество │ Основание аффилированности (должность) │ Дата наступления │Идентификационный номер│

│ │ │ │ основания │ налогоплательщика │

├────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤

│1.1.│ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤

│... │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────────┤

│ 2. │Юридические лица, являющиеся членами совета директоров (наблюдательного совета) или иного коллегиального│

│ │органа управления оператора связи, членами его коллегиального исполнительного органа или юридическое лицо,│

│ │осуществляющее полномочия единоличного исполнительного органа │

│ ├────────────────────────┬────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┤

│ │ Полное наименование │Место нахождения│ Основание │ Дата наступления │Идентификационный номер│

│ │ юридического лица с │ │ аффилированности │ основания │ налогоплательщика │

│ │ указанием │ │ (должность) │ │ │

│ │организационно-правовой │ │ │ │ │

│ │ формы │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┼────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤

│2.1.│ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┼────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤

│... │ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┴────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────────┤

│ 3. │Физические лица, имеющие право распоряжаться более чем 20 процентами от общего количества голосов, приходящихся│

│ │на голосующие акции либо составляющие уставный (складочный) капитал вклады, доли оператора связи │

│ ├────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────────────┤

│ │ Фамилия, имя, отчество │ Доля голосующих акций, │ Принадлежащая лицу доля │ Идентификационный номер │

│ │ │ принадлежащих лицу, % │ в уставном (складочном) │ налогоплательщика │

│ │ │ │ капитале оператора │ │

│ │ │ │ связи, % │ │

├────┼────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│3.1.│ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│... │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────────────────┤

│ 4. │Юридические лица, имеющие право распоряжаться более чем 20 процентами от общего количества голосов,│

│ │приходящихся на голосующие акции либо составляющие уставный (складочный) капитал вклады, доли оператора связи │

│ ├────────────────────────┬────────────────┬────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────────────┤

│ │ Полное наименование │Место нахождения│ Доля голосующих │ Принадлежащая │ Идентификационный номер │

│ │ юридического лица с │ │ акций, │ лицу доля в │ налогоплательщика │

│ │ указанием │ │ принадлежащих │ уставном │ │

│ │организационно-правовой │ │ лицу, % │ (складочном) │ │

│ │ формы │ │ │ капитале │ │

│ │ │ │ │оператора связи, │ │

│ │ │ │ │ % │ │

├────┼────────────────────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────────┤

│4.1.│ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────────┤

│... │ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴──────────────────────────────┤

│ 5. │Юридические лица, в которых оператор связи имеет право распоряжаться более чем 20 процентами от общего│

│ │количества голосов, приходящихся на голосующие акции либо составляющие уставный (складочный) капитал вклады,│

│ │доли данного юридического лица │

│ ├────────────────────────┬────────────────┬────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────────────┤

│ │ Полное наименование │Место нахождения│ Доля голосующих │Доля в уставном │ Идентификационный номер │

│ │ юридического лица с │ │ акций, │ (складочном) │ налогоплательщика │

│ │ указанием │ │ принадлежащих │ капитале, │ │

│ │организационно-правовой │ │ оператору связи, │ принадлежащая │ │

│ │ формы │ │ % │оператору связи, │ │

│ │ │ │ │ % │ │

├────┼────────────────────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────────┤

│5.1.│ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────────┤

│... │ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴──────────────────────────────┤

│ 6. │Физические лица, являющиеся членами советов директоров (наблюдательных советов) или иных коллегиальных органов│

│ │управления, коллегиальных исполнительных органов участников финансово-промышленной группы, а также физические│

│ │лица, осуществляющие полномочия единоличных исполнительных органов участников финансово-промышленной группы, в│

│ │которой данный оператор связи является участником │

│ ├────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────────────┤

│ │ Фамилия, имя, отчество │Основание аффилированности │ Дата наступления │ Идентификационный номер │

│ │ │ (должность) │ основания │ налогоплательщика │

├────┼────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│6.1.│ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│... │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────────────────┤

│ 7. │Юридические лица, являющиеся членами советов директоров (наблюдательных советов) или иных коллегиальных органов│

│ │управления, коллегиальных исполнительных органов участников финансово-промышленной группы, а также юридические│

│ │лица, осуществляющие полномочия единоличных исполнительных органов участников финансово-промышленной группы, в│

│ │которой данный оператор связи является участником │

│ ├────────────────────────┬───────────┬───────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────────────┤

│ │ Полное наименование │ Место │Основание аффи-│ Дата наступления │ Идентификационный номер │

│ │ юридического лица с │нахождения │лированности │ основания │ налогоплательщика │

│ │ указанием │ │(должность) │ │ │

│ │организационно-правовой │ │ │ │ │

│ │ формы │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│7.1.│ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│... │ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┴───────────┴───────────────┴───────────────────────────┴──────────────────────────────┤

│ 8. │Физические лица, принадлежащие к той же группе лиц, к которой принадлежит оператор связи │

│ ├────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────────────────┤

│ │ Фамилия, имя, отчество │ Основание │ Дата наступления │ Идентификационный номер │

│ │ │ аффилированности │ основания │ налогоплательщика │

├────┼────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│8.1.│ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│... │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────────────┴──────────────────────────────┤

│ 9. │Юридические лица, принадлежащие к той же группе лиц, к которой принадлежит оператор связи │

│ ├────────────────────────┬──────────┬───────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────────────┤

│ │ Полное наименование │ Место │ Основание │ Дата наступления │ Идентификационный номер │

│ │ юридического лица с │нахождения│ аффилированности │ основания │ налогоплательщика │

│ │ указанием │ │ │ │ │

│ │организационно-правовой │ │ │ │ │

│ │ формы │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│9.1.│ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│... │ │ │ │ │ │

└────┴────────────────────────┴──────────┴───────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────────────┘

Должность _____________ ______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы _____________ ______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)