Приложение. Заявка на проведение обязательной сертификации средства связи

В _______________________________

(наименование органа

по сертификации)

_________________________________

(адрес места нахождения органа

по сертификации)

ЗАЯВКА

на проведение обязательной сертификации средства связи

1. Заявитель _________________________________________________

(полное наименование заявителя и адрес места

__________________________________________________________________

нахождения)

__________________________________________________________________

в лице ___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя)

просит провести сертификацию _____________________________________

(наименование средства связи)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

изготовленного ___________________________________________________

(наименование изготовителя средства связи,

__________________________________________________________________

адрес места нахождения)

на предприятии (заводе) __________________________________________

(наименование предприятия

__________________________________________________________________

(завода) - изготовителя средства связи, адрес места нахождения)

на соответствие установленным требованиям по правилам

организации и проведения работ по обязательному подтверждению

соответствия средств связи.

2. Заявитель является:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ изготовителем │ │ продавцом │ │ лицом, обеспечивающим на

└─┘ └─┘ └─┘ основании договора с

изготовителем

соответствие

поставляемых средств

связи установленным

требованиям

3. Контактная информация:

почтовый адрес ___________________________________

телефон __________________________________________

факс _____________________________________________

e-mail ___________________________________________

4. К Заявке прилагаются _____________________________________.

Приложений всего на _____ листах.

5. Заявитель обязуется выполнять правила организации

и проведения работ по обязательному подтверждению соответствия

средств связи.

"__" ___________ 200_ г. _____________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О. руководителя)

М.П.