Приложение N 1. Заявление

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать в Российской Федерации лекарственное

средство для животных/кормовую добавку отечественного

(зарубежного) производства

__________________________________________________________________

(торговое название продукции - лекарственного средства

для животных/кормовой добавки)

1. Заявитель

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица в соответствии

с учредительными документами)

2. Местонахождение Заявителя _____________________________________

(адрес места нахождения,

__________________________________________________________________

телефон/факс, ИНН юридического лица)

3. Представитель Заявителя

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон, ИНН, доверенность - дата/N)

4. Сведения о продукции (лекарственном средстве для

животных/кормовой добавке):

4.1. Название продукции __________________________________________

(торговое название/оригинальное название

__________________________________________________________________

на русском языке, научн. назв. на латинском яз., включая

международное непатентованное название лекарственного средства

для животного/кормовой добавки)

4.2. Форма выпуска _______________________________________________

4.3. Состав ______________________________________________________

(компонентный состав продукции по фарм. группе,

действующее вещество)

__________________________________________________________________

(наличие компонентов растительного/животного происхождения,

не содержащих ГМО)

4.4. Назначение __________________________________________________

5. Наличие патента, его номер, владелец __________________________

6. Разработчик продукции _________________________________________

(наименование юридического лица,

__________________________________________________________________

адрес места нахождения, телефон)

7. Производитель продукции _______________________________________

(адрес места нахождения, телефон)

__________________________________________________________________

(наименование фирмы-производителя/наименование

зарубежного производителя на английском языке)

8. Сведения о регистрации продукции ______________________________

__________________________________________________________________

(номер и дата регистрации в Российской Федерации,

дата окончания срока регистрации, регистрация за рубежом)

Заявка подана:

"__" _______________ 2005 г. ____________________________________

(подпись Заявителя/представителя

Заявителя)

____________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность)

Печать