Приложение N 5. Заявление об отказе застрахованного (выгодоприобретателя) от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

В адрес страховой организации

От _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающ__ по адресу: _________

________________________________

удостоверение личности (паспорт)

серия ______ N _______, выданное

________________________________

(кем и когда выдано)

телефоны: служебный ____________

домашний _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе застрахованного (выгодоприобретателя)

от получения страховых сумм по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья, право на которые заявитель

имеет в соответствии с иными федеральными законами

и нормативными правовыми актами

Российской Федерации

В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28

марта 1998 г. N 52-ФЗ я, ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________

(указывается вид

__________________________________________________________________

страхового случая, а в случае гибели, смерти застрахованного - его

_________________________________________________________________,

воинское звание, фамилия, имя, отчество и родственное отношение к

нему выгодоприобретателя)

причитающейся мне согласно: ______________________________________

(указываются иные федеральные законы и

__________________________________________________________________

нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии с

__________________________________________________________________

которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы по

__________________________________________________________________

обязательному государственному страхованию, и наименование

__________________________________________________________________

страховой организации)

"__" _________________ ____ г. ________________________

(дата) (подпись заявителя)

Подпись заявителя ___________________________________ заверяю.

(должность, инициалы, фамилия)

"__" _________________ ____ г. ________________________

(дата) (подпись)

М.П.