Приложение N 2. Заявление члена семьи кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 2

к Перечню (пп. 1, 2)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Руководителю организационной структуры

органа внешней разведки

Министерства обороны Российской Федерации

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________

(родственное отношение к сотруднику

_________________________________________

с указанием его фамилии, имени,

_________________________________________

отчества, в связи с исполнением

_________________________________________

которым своих функциональных

_________________________________________

обязанностей, связанных с

_________________________________________

осуществлением специальной

деятельности, здоровью заявителя

причинен вред)

проживающего по адресу: _________________

_________________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________

выданный ________________________________

(кем и когда выдан)

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне

единовременной выплаты, установленной Постановлением Правительства

Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, в связи с ________

__________________________________________________________________

(указывается причина обращения с соответствии с основаниями

__________________________________________________________________

для предоставления единовременных выплат, указанными в пункте 5

__________________________________________________________________

Правил предоставления единовременных выплат, утвержденных

Постановлением Правительства Российской Федерации

от 29 января 2005 г. N 45)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

"__" ____________ ____ г.

Подпись заявителя __________________

М.П. Подпись _____________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)

Приложение N 1. Заявление кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты Приложение N 3. Справка руководителя организационной структуры органа внешней разведки Министерства обороны Российской Федерации об обстоятельствах причинения вреда здоровью кадрового сотрудника разведки или члена его семьи и размере оклада денежного содержания (должностного оклада) кадрового сотрудника разведки