Приложение N 5. Заявление кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты в случае гибели (смерти) члена семьи

Приложение N 5

к Перечню (п. 3)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Руководителю организационной структуры

органа внешней разведки

Министерства обороны Российской Федерации

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________

(наименование воинской должности

_________________________________________

(должности))

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне

единовременной выплаты, установленной Постановлением Правительства

Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, в связи с гибелью

(смертью) моего(ей) ______________________________________________

(родственное отношение к члену семьи,

__________________________________________________________________

погибшему (умершему) в связи с исполнением сотрудником

__________________________________________________________________

своих функциональных обязанностей, связанных с осуществлением

__________________________________________________________________

специальной деятельности, фамилия, имя, отчество погибшего

__________________________________________________________________

(умершего) члена семьи)

Одновременно сообщаю, что у __________________________________

(фамилия, инициалы погибшего

(умершего))

имеются другие члены семьи:

1. ___________________________________________________________

(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

"__" ____________ ____ г.

Подпись заявителя __________________

М.П. Подпись _____________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)

Приложение N 4. Заключение об итогах служебного (административного) расследования случаев, указанных в пунктах 5, 6 Правил предоставления единовременных выплат, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45 Приложение N 6. Заявление от каждого члена семьи кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты в случае гибели (смерти) кадрового сотрудника разведки или члена его семьи