Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 27.04.2005 N 45 "О внесении изменений в Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 декабря 2004 г. N 93 "Об утверждении Порядка формирования и использования средств страхового резерва из средств на...

Приложение. ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ РАСХОДОВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГРАЖДАН НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ СТРАХОВОГО РЕЗЕРВА ФОНДА В СЛУЧАЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ ТФОМС

Приложение

к Приказу ФОМС

от 27.04.2005 N 45

См. данную форму в MS-Excel.

ЗАЯВКА

НА ФИНАНСИРОВАНИЕ РАСХОДОВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГРАЖДАН

НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ЗА СЧЕТ

СРЕДСТВ СТРАХОВОГО РЕЗЕРВА ФОНДА В СЛУЧАЕ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ ТФОМС

(ОБРАЗЕЦ)

на "__" _______________ 200_ года

(число) (месяц)

______________________________________________________

(наименование территориального фонда

обязательного медицинского страхования)

(тыс. руб.)

┌──────────────────────────────┬─────────┬───────────────┬───────┐

│ Наименование показателей │Поступило│Предъявлено к │Недос- │

│ │с начала │оплате фарма- │таток │

│ │года <*> │цевтическими │средств│

│ │ │организациями │ │

│ │ │<**> │ │

├──────────────────────────────┼─────────┼───────────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 (гр.│

│ │ │ │ 3 - │

│ │ │ │ гр. 2)│

├──────────────────────────────┼─────────┼───────────────┼───────┤

│Расходы на реализацию мер │ │ │ │

│социальной поддержки отдельных│ │ │ │

│категорий граждан по │ │ │ │

│обеспечению необходимыми │ │ │ │

│лекарственными средствами │ │ │ │

└──────────────────────────────┴─────────┴───────────────┴───────┘

Исполнительный директор ТФОМС

(подпись)

М.П.

Главный бухгалтер ТФОМС

(подпись)

--------------------------------

<*> Указывается общий объем фактически поступивших на счет ТФОМС на дату подачи заявки средств из ФОМС (на основании платежных поручений ФОМС).

<**> Указывается на дату подачи заявки сумма средств по предъявленным к оплате счетам фармацевтическими организациями с начала года, с учетом данных соответствующих актов проверок, проводимых ТФОМС в соответствии с Приказом ФОМС от 02.02.2005 N 9 "Об утверждении порядка перечисления ТФОМС средств на счета фармацевтической организации в случае отсутствия в субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами", регистрационный N 6361 Министерства юстиции Российской Федерации от 28.02.2005.

ПРИКАЗ