Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку погашения векселей

Министерства финансов

Российской Федерации

серий I-АПК, II-АПК,

III-АПК, IV-АПК, V-АПК,

VI-АПК, VII-АПК и VIII-АПК,

утвержденному Приказом

Минфина России

от 19 июля 2005 г. N 95н

См. данную форму в MS-Excel.

Управление Федерального

казначейства

по __________________________

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу погасить принадлежащие _____________________________________

(Ф.И.О. полностью векселедержателя)

__________________________________________________________________

(паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан,

__________________________________________________________________

дата рождения, место прописки (с индексом), ИНН, дом. и раб.

телефоны)

векселя, выпущенные Министерством финансов Российской Федерации

1 сентября 1995 года, серии __-АПК со сроком погашения не ранее

31 августа ____ года на общую сумму _________ рублей _____ копеек,

в количестве ______________ штук, в т.ч.

(деноминированные рубли)

┌───────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┐

│ Номинал │ Количество │ Сумма │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│10 тыс. руб. │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│50 тыс. руб. │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│100 тыс. руб. │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│Свободный │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│Всего │ │ │

└───────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┘

Средства в счет погашения векселей просим перечислить:

_____________________________________________________.

(банковские реквизиты)

Ф.И.О. Векселедержателя

Подпись

дата