Форма 0521347 с. 3

┌──────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬─────────┬────────────┐

│ Наименование │ Ритуальные услуги │ Сумма выплаченной компенсации в │Сумма │Перечислено │

│ показателя │ │ размере остатка вкладов (взносов) │выплачен-│средств на │

│ │ ├─────────────────┬─────────────────┤ной (пе- │счета управ-│

│ │ │ категории │категории наслед-│речислен-│лений Феде- │

│ │ │ страхователей │ников 1 очереди │ной) │рального │

│ ├────────────┬────────────┬────────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤предвари-│казначейства│

│ │в случае │в случае │в случае │по 1934 │инвалиды│по 1934 │инвалиды│тельной │по субъектам│

│ │смерти в │смерти в │смерти в │год рож-│1 группы│год рож-│1 группы│компенса-│Российской │

│ │1998 - 2000 │2001 - 2004 │1998 - 2000 │дения │ │дения │ │ции (ком-│Федерации N │

│ │годах вла- │годах вла- │годах вла- │включи- │ │включи- │ │пенсации)│40101 в 200_│

│ │дельца вкла-│дельца вкла-│дельца вкла-│тельно │ │тельно │ │в 200_ │году, ис- │

│ │дов (взно- │дов (взно- │дов (взно- │ │ │ │ │году все-│пользованных│

│ │сов) или ли-│сов) или ли-│сов), являв-│ │ │ │ │го │по нецелево-│

│ │ца, застра- │ца, застра- │шегося учас-│ │ │ │ │ │му назначе- │

│ │хованного по│хованного по│тником ВОВ │ │ │ │ │ │нию │

│ │целевым │целевым │(доплата до │ │ │ │ │ │ │

│ │вкладам │вкладам │6 тыс. руб.)│ │ │ │ │ │ │

│ │(взносам) на│(взносам) на│ │ │ │ │ │ │ │

│ │детей (до 1 │детей (до 6 │ │ │ │ │ │ │ │

│ │тыс. руб.) │тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│ 1 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │ 27 │ 28 │

├──────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│Всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│в том числе по│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│договорам │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│жизни, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│заключенным на│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│территории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Чеченской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Республики │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────────┘

Примечание: В показатель графы 21 включается также дополнительная

сумма компенсации, выплаченная наследникам, получившим

компенсацию на оплату ритуальных услуг в случае смерти

владельца вкладов (взносов) в 2001 - 2002 годах,

согласно порядку выплаты по вкладам (взносам),

действовавшему в 2001 - 2002 годах.

Руководитель _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ____________ 200_ г.

------------------------------------------------------------------

Заместитель Руководитель Генеральный директор открытого

Министра финансов Федерального акционерного общества

Российской Федерации казначейства "Российская государственная

_________ С.Д. Шаталов _________ Т.Г. Нестеренко страхования компания"

(подпись) (подпись) _________ Д.Э. Хачатуров

М.П. М.П. (подпись)

М.П.