Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие

Регистрационный номер: __________________________ от ___________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии N __________,

выданного ___________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ___________ по ___________

на производство медицинской техники

в связи с:

_________ <**> реорганизацией юридического лица в форме

преобразования

_________ <**> изменением наименования юридического лица или имени

индивидуального предпринимателя

_________ <**> изменением места нахождения юридического лица или

места жительства индивидуального предпринимателя

_________ <**> изменением адресов мест осуществления

лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем

_________ <**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐

│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│

│ │ │ │емнике │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 1.│Организационно-правовая │ │ │

│ │форма и полное наименование│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

│ │ФИО, паспортные данные│ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <**>│ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <**> │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │

│ │лица │ │ │

│ │Место жительства│ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

│ │(с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│

│ │лицензируемого вида│2. Адрес: ___________│2. Адрес: __________│

│ │деятельности │ │Основание изменения:│

│ │(с указанием оснований│ │____________________│

│ │изменения адресов мест├───┬────────────┬────┴────────┬───────────┤

│ │осуществления деятельности│ N │Наименование│ Сведения │Обозначение│

│ │<**>). │п/п│ изделия │о регистрации│нормативно-│

│ │Перечень медицинской техники,│ │ │и разрешении │го докумен-│

│ │на производство которой│ │ │к применению │та │

│ │выдана лицензия, с указанием│ │ │ изделия │ │

│ │сведений о регистрации и│ │ │в медицинской│ │

│ │разрешении к применению│ │ │ практике │ │

│ │изделий в медицинской├───┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│ │практике, обозначений│1. │ │ │ │

│ │нормативных документов. │2. │ │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼───┴────────────┴────┬────────┴───────────┤

│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │

│ │указанием почтового индекса) │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 7.│ОГРН │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 8.│Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│

│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│

│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │или индивидуальном│ документ) │ документ) │

│ │предпринимателе в Единый│Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │государственный реестр │_____________ │_____________ │

│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│

│ │ │N __________ │N __________ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 9.│ИНН │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│10.│Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│

│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│

│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│

│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │

│ │индекса) │_____________________│____________________│

│ │ │_____________________│____________________│

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│

│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│

│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │ │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │ │_____________ │_____________ │

│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│

│ │ │N __________ │N __________ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤

│12.│ГРН │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│13.│Данные документа,│Выдан __________________________ │

│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │

│ │изменений в сведения о│Дата выдачи ____________________ │

│ │юридическом лице или│Бланк: серия ________ N _________ │

│ │индивидуальном │ │

│ │предпринимателе, содержащиеся│ │

│ │в Едином государственном│ │

│ │реестре │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│14.│Решение учредителя (иного│Оформлено "__" ___________ ____ г. │

│ │уполномоченного органа│Утверждено ___________________ │

│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│15.│Контактный телефон, факс │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│16.│Адрес электронной почты │ │

└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Заявление подается не позднее чем через 15 дней со дня

внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр

юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

лицензируемого вида деятельности.

<**> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица

или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

производство медицинской техники.

Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой

банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в

размере 100 рублей) за переоформление документа, подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя _________________

ФИО, подпись

М.П.