Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

Регистрационный номер: __________________________ от _____________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление деятельности по производству

лекарственных средств

регистрационный N _________, выданного ___________________________

(наименование лицензирующего

органа)

на срок с ___________ по ___________

в связи с:

_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме

преобразования

_________ <*> изменением наименования юридического лица

_________ <*> изменением места нахождения юридического лица

_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого

вида деятельности юридическим лицом

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

--------------------------------

<*> Нужное указать.

Организация-заявитель:

┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐

│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│

│ │ │ │емнике │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 1 │Организационно-правовая │ │ │

│ │форма и полное наименование│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 2 │Сокращенное наименование <*> │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 3 │Фирменное наименование <*> │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 4 │Место нахождения юридического│ │ │

│ │лица │ │ │

│ │(с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 5 │Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│

│ │лицензируемого вида│Основание │Основание │

│ │деятельности │использования: │использования: │

│ │(адреса территориально│_____________________│____________________│

│ │обособленных подразделений и│Вид обособленного│Основание изменения:│

│ │объектов) │объекта: │____________________│

│ │ │_____________________│2. │

│ │ │Виды работ,│3. │

│ │ │осуществляемых на│4. │

│ │ │объекте: │5. │

│ │ │_____________________│ │

│ │ │2. │ │

│ │ │3. │ │

│ │ │4. │ │

│ │ │5. │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 6 │Почтовый адрес лицензиата │ │ │

│ │(с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 7 │ОГРН │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 8 │Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│

│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│

│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │в Единый государственный│ документ) │ документ) │

│ │реестр (ЕГРЮЛ) │Дата выдачи _________│Дата выдачи ________│

│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│

│ │ │N __________ │N __________ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 9 │ИНН │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│10 │Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│

│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│

│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│

│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │

│ │индекса) │_____________________│____________________│

│ │ │_____________________│____________________│

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│11 │Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│

│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│

│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │ │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи _________│Дата выдачи ________│

│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│

│ │ │N __________ │N __________ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤

│12 │ГРН │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│13 │Данные документа,│Выдан ____________________________________│

│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │

│ │изменений в сведения о│Дата выдачи _____________________________│

│ │юридическом лице,│Бланк: серия ___________ N _______________│

│ │содержащиеся в Едином│ │

│ │государственном реестре │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│14 │Решение учредителя │Оформлено "__" ___________ ____ г. │

│ │(иного уполномоченного органа│Утверждено __________________________ │

│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│15 │Контактный телефон, факс │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│16 │Адрес электронной почты │ │

└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Если таковые имеются.

в лице __________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить: документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление деятельности по производству лекарственных средств.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере

100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя _________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.