Приложение N 6. Заявление (рапорт)

___________________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

подразделения)

от гражданина(ки) ________________________________,

(ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу: _______________________

___________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу выдать мне, _______________________________________________,

(ф.и.о.)

паспорт: серия ______ N _______, выданный ________________________

"__" __________ ____ г.,

государственный жилищный сертификат для приобретения жилого

помещения на территории _________________________________________.

(наименование субъекта

Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _________________ N _____________________, выданный

___________________________________ "__" ________________ ____ г.,

проживает по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________;

дети:

_________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ____ N _______, выданный

_______________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу

_________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____________________ N __________________, выданный

_________________________________ "__" ____________ ____ г.

Общая продолжительность военной службы (службы) в календарном

исчислении составляет ___ лет <1>.

Уволен(а) с военной службы (службы) <1>

_________________________________________________________________,

(наименование федерального органа исполнительной власти,

в котором гражданин(ка) проходил(а) военную службу (службу))

_________________________________________________________________.

(дата, номер приказа, основание увольнения)

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с

"__" ______________ ____ г. в ___________________________________.

(место постановки на учет)

Учетное дело N _____.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для

постоянного проживания на территории Российской Федерации

не имеем (имеем).

---------------------

(ненужное зачеркнуть)

Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение

жилищных условий после приобретения жилого помещения с

использованием средств субсидии, предоставляемой на основании

государственного жилищного сертификата.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ______________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями получения и использования государственного

жилищного сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

___________________________ ___________________ ________________

(ф.и.о. заявителя) (подпись заявителя) (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _______________________________________ _____________________;

(ф.и.о.) (подпись)

2) _______________________________________ _____________________;

(ф.и.о.) (подпись)

3) _______________________________________ _____________________;

(ф.и.о.) (подпись)

4) _______________________________________ _____________________.

(ф.и.о.) (подпись)

Нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его

семьи.