Отчет о финансовых результатах и их использовании по операциям обязательного медицинского страхования

┌───────────┐

│ Коды │

├───────────┤

Форма N 2а - страховщик по ОКУД │ 0710002 │

с 1 января ├───┬───┬───┤

по 1 _____ 199 ___ г. Дата (год, месяц, число) │ │ │ │

├───┴───┴───┤

Страховая организация ______________________ по ОКПО │ │

├───────────┤

Отрасль (вид деятельности) ________________ по ОКОНХ │ │

├───────────┤

Орган управления │ │

государственным имуществом ________________ по ОКПО │ │

├───────────┤

Единица измерения: тыс. руб. Контрольная сумма │ │

└───────────┘

┌─────────────────────────────────────────┬────┬────────┬────────┐

│ Наименование показателя │Код │Прибыль │ Убыток │

│ │стр.│ (доход,│(расход,│

│ │ │ "+") │ "-") │

├─────────────────────────────────────────┼────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────────────────────────────────────┼────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │

│Страховые платежи по обязательному│ │ │ │

│медицинскому страхованию.................│ 010│ │ х │

│Доходы от размещения резервов по│ ├────────┼────────┤

│обязательному медицинскому страхованию,│ │ │ │

│предназначенные на пополнение резервов,│ │ │ │

│- всего..................................│ 020│ │ х │

│ │ │ │ │

│ в том числе: │ ├────────┼────────┤

│ резерва оплаты │ │ │ │

│ медицинских услуг....................│ 021│ │ x │

│ │ ├────────┼────────┤

│ запасного резерва....................│ 022│ │ х │

│ │ ├────────┼────────┤

│ резерва финансирования │ │ │ │

│ предупредительных мероприятий........│ 023│ │ х │

│ │ ├────────┼────────┤

│Расходы на оплату медицинских услуг......│ 030│ х │ │

│Изменение резервов: │ ├────────┼────────┤

│ оплаты медицинских услуг.............│ 040│ │ │

│ │ ├────────┼────────┤

│ запасного резерва....................│ 050│ │ │

│ │ │ │ │

│Отчисления в резерв финансирования│ ├────────┼────────┤

│предупредительных мероприятий............│ 060│ х │ │

│ │ │ │ │

│Расходы на ведение дела, связанные с│ ├────────┼────────┤

│операциями по обязательному медицинскому│ │ │ │

│страхованию..............................│ 070│ х │ │

│Финансовый результат от прочих доходов и│ ├────────┼────────┤

│расходов, связанных с операциями по│ │ │ │

│обязательному медицинскому страхованию...│ 080│ │ │

│ │ │ │ │

│Финансовый результат от операций по│ ├────────┼────────┤

│обязательному медицинскому страхованию│ │ │ │

│(стр. 010 + стр. 020 + стр. 040, гр. 3 +│ │ │ │

│стр. 050, гр. 3 + стр. 080, гр. 3 - стр.│ │ │ │

│030 - стр. 040, гр. 4 - стр. 050, гр. 4│ │ │ │

│- стр. 060 - стр. 070 - стр. 080, гр. 4).│ 090│ │ │

│ │ │ │ │

│Доходы от размещения резервов по│ ├────────┼────────┤

│обязательному медицинскому страхованию│ │ │ │

│(за минусом доходов, предназначенных на│ │ │ │

│пополнение соответствующих страховых│ │ │ │

│резервов)................................│ 100│ │ х │

│ │ │ │ │

│Прочие расходы, связанные с размещением│ ├────────┼────────┤

│резервов по обязательному медицинскому│ │ │ │

│страхованию..............................│ 110│ х │ │

│ │ │ │ │

│Финансовый результат от размещения │ ├────────┼────────┤

│резервов по обязательному медицинскому│ │ │ │

│страхованию (стр. 100 - стр. 110)........│ 120│ │ │

│ │ │ │ │

│Прочие доходы, не связанные с операциями│ ├────────┼────────┤

│и размещением резервов по обязательному│ │ │ │

│медицинскому страхованию.................│ 130│ │ х │

│ │ │ │ │

│Прочие расходы, не связанные с операциями│ ├────────┼────────┤

│и размещением резервов по обязательному│ │ │ │

│медицинскому страхованию.................│ 140│ х │ │

│ │ │ │ │

│ Финансовый результат от операций, не│ ├────────┼────────┤

│относящихся непосредственно к страхованию│ │ │ │

│и размещению резервов по обязательному│ │ │ │

│медицинскому страхованию (стр. 130 -│ │ │ │

│стр. 140)................................│ 150│ │ │

│ │ │ │ │

│Финансовый результат отчетного периода│ ├────────┼────────┤

│(стр. 090, гр. 3 + стр. 120, гр. 3 + стр.│ │ │ │

│150, гр. 3 - стр. 090, гр. 4 - стр. 120,│ │ │ │

│гр. 4 - стр. 150, гр. 4).................│ 160│ │ │

│ │ │ │ │

│Экономия средств на ведение дела (стр.│ ├────────┼────────┤

│010 + стр. 020 + стр. 040, гр. 3 + стр.│ │ │ │

│050, гр. 3 - стр. 030 - стр. 040, гр.│ │ │ │

│4 - стр. 050, гр. 4 - стр. 060 - стр. │ │ │ │

│070).....................................│ 170│ │ │

└─────────────────────────────────────────┴────┴────────┴────────┘

┌──────────────────────────────────────┬────┬────────────────────┐

│ Наименование показателя │Код │ На конец отчетного│

│ │стр.│ периода │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────────────────┤

│Платежи в бюджет......................│200 ├────────────────────┤

│Отчисления в резервные фонды..........│210 ├────────────────────┤

│Отвлечено на: │ │ │

│ фонды накопления..................│220 ├────────────────────┤

│ фонды потребления.................│230 ├────────────────────┤

│ благотворительные цели............│250 ├────────────────────┤

│ другие цели.......................│260 │ │

└──────────────────────────────────────┴────┴────────────────────┘