Оборотная сторона

(оборотная сторона)

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКЗАМЕНОВ (собеседования)

┌───────────────────────────────────┬────────┬──────┬───────┬────┐

│ Наименование дисциплины и районов │ Оценка │Дата │Подпись│При-│

│ плавания │ знаний │приема│экзаме-│ме- │

│ │(зачет, │экза- │натора │ча- │

│ │незачет)│менов │ │ние │

├───────────────────────────────────┼────────┼──────┼───────┼────┤

│Судовождение и правила пользования │ │ │ │ │

│маломерными судами │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────┼────────┼──────┼───────┼────┤

│МП - Внутренние морские воды и │ │ │ │ │

│территориальное море ├────────┼──────┼───────┼────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────┼────────┼──────┼───────┼────┤

│ВВП - Внутренние водные пути │ │ │ │ │

│ ├────────┼──────┼───────┼────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────┼────────┼──────┼───────┼────┤

│ВП - Внутренние воды (не включенные│ │ │ │ │

│в Перечень внутренних водных путей ├────────┼──────┼───────┼────┤

│Российской Федерации) │ │ │ │ │

└───────────────────────────────────┴────────┴──────┴───────┴────┘

На основании Протокола заседания экзаменационной комиссии от

"__" _____________ 20__ г. N _____________________________________

(фамилия, имя, отчество судоводителя)

выдано удостоверение серии "__" N __________ на право управления

__________________________________________________________________

(тип судна (судов);

площадь парусов)

в районе (районах) плавания: _____________________________________

Председатель экзаменационной комиссии ____________________________

(наименование

инспекторского

подразделения)

__________________________________________________________________

(наименование ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации)

"__" ___________ 20__ г. ______________________ ________________

(подпись (фамилия,

председателя инициалы)

комиссии)

М.П.

Практические навыки управления судном: _________________ проверены

(тип (типы)

судна)

_________________ ______________________________________________

(дата проверки) (должность, фамилия, инициалы и подпись

должностного лица, проверившего навыки

управления)

"__" ___________ 20__ г. _________________________ _____________

(подпись госинспектора) (фамилия)