Приложение N 4. Регистрационная карточка-заявление судовладельца (форма для физического лица)

______________________________________

(присвоен регистрационный (бортовой)

номер)

Регистрационная карточка-заявление судовладельца

Руководителю _____________________________________________________

(орган государственной регистрации маломерных судов,

субъект Российской Федерации)

От гр-на(ки) _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ____ Место рождения ________________________________

(субъект РФ, населенный пункт)

Гражданство ____________ Место жительства ________________________

(почтовый индекс,

__________________________________________________________________

субъект РФ, район, населенный пункт, улица, дом, корпус,

квартира, телефон)

Место работы _____________________________________________________

Паспорт: серия _______ N _____________ дата выдачи _______________

выдан ____________________________________________________________

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

Прошу зарегистрировать судно и право ____________________ на судно

(вид права)

в размере ____________________ на основании документов (указаны на

(размер доли в общей

собственности в %)

обороте)

Тип и модель _________________ Название __________________________

Идентификационный (IMO) N ____ Судоверфь, место и год постройки __

__________________________________________________________________

Стр. (Зав.) N ____________ Материал корпуса ______________________

Длина __________ м, ширина _________ м, высота борта __________ м,

min высота надв. борта ___________ м, вместимость __________ тонн,

грузоподъемность _________ кг, пассажировместимость _________ чел.

Район и условия плавания _________________________________________

Тип и марка главных двигателей или ПЛМ ___________________________

_______________________________ количество _______________________

Заводские номера двигателей ______________________________________

Мощность двигателей (суммарная) ___________ л.с. (___________ кВт)

Количество парусов _____, площадь парусов (суммарная) ________ м2.

Прежние регистр. N и название судна ______________________________

Место прежней регистрации судна __________________________________

(орган прежней регистрации и его

местоположение)

Место постоянной стоянки судна ___________________________________

(наименование и адрес базы)

Я предупрежден, что о любом изменении сведений, включенных в

настоящую регистрационную карточку и судовую книгу, я обязан

сообщить в орган регистрации, в котором зарегистрировано мое

судно, в течение двух недель со дня, когда мне стало известно о

таком изменении.

"__" ____________ 20__ г. ___________________________________

(подпись и фамилия судовладельца)

Оборотная сторона карточки