Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Утверждена

Приказом

Минэкономразвития России

от 6 октября 2005 г. N 251

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

заявления о предоставлении лицензии

┌────────────────────────────┬────────────────────────┬──────────┐

│1. Заявление N │2. Срок действия до│ │

│ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│3. Вид лицензии │4. Контракт │

│ │ │

│ │N от │

│ │ │ │

├─────────────────┴──────────┼───────────────────────────────────┤

│5. Заявитель │6. Покупатель/продавец │

│ │ │

│ │ │

│Код ИНН │ │

├──────────────────────┬─────┼────────────────────────────────┬──┤

│7. Страна назначения/ │ │8. Страна продавца/покупателя │ │

│происхождения │ │

│ │ │

├────────────────────────────┼────────┬───────────┬──────────────┤

│9. Наименование товара │10. Код │11. Единица│12. Количество│

│ │ТН ВЭД │измерения │ │

│ │ │ │ │

│ ├────────┴───────────┴──────────────┤

│ │13. Статистическая стоимость │

│ │ │

├────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│14. Дополнительная информация │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│15. Основание для выдачи лицензии │

│ │

├────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│16. Согласовано │17. Заявитель │

│ │ │

│ │ │

│Ф.И.О. │Ф.И.О. │

│ │ │

│Должность │Должность │

│ │ │

│Подпись и печать Дата │Подпись и печать Дата │

└────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘