ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВОД

Дата __________ N ____________

┌───┬─────────────────────┬─┬─┬───┬──┬──┬─┬─┬─┐

│32А│Дата валютирования │Д│Д│ М │М │Г │Г│Г│Г│

│<*>├─────────────────────┼─┼─┼─┬─┴──┴──┴─┴─┴─┘

│ │Код валюты <1> │ │ │ │

│ ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │

│ ├─────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ │Сумма и наименование │ │

│ │валюты прописью │ │

├───┼────────────────┬────┴──────────────┬──────────────┴─────────────────┐

│50К│Клиент │N счета клиента │/ │

│<*>│перевододатель ├───────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │Наименование │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │Адрес │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────┼───────────────────┼────────────────────────────────┤

│59 │Бенефициар <2> │N счета Бенефициара│/ │

│<*>│ ├───────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │Наименование │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │Адрес │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────┼───────────────────┼────────────────────────────────┤

│57 │Банк │N кор. счета банка │/ │

│<*>│Бенефициара │Бен │ │

│ │<3> ├───────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────┘

│ │ │SWIFT код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────┐

│ │ │Наименование, БИК │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │Адрес │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────┼───────────────────┼────────────────────────────────┤

│56 │Банк- │N кор. счета банка-│/ │

│ │корреспондент │корр │ │

│ │ ├───────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────┘

│ │ │SWIFT код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────┐

│ │ │Наименование, БИК │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │Адрес │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────┼───────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │Банк-посредник 1│N кор. счета банка-│/ │

│ │ │поср 1 │ │

│ │ ├───────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────┘

│ │ │SWIFT код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────┐

│ │ │Наименование, БИК │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │Адрес │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────┼───────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────┘

│ │Банк-посредник 2│SWIFT код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────┐

│ │ │Наименование, БИК │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │Адрес │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────┼───────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────┘

│ │Банк-посредник 3│SWIFT код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────┐

│ │ │Наименование, БИК │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │Адрес │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ │ ├────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────┼───────────────────┴────────────────────────────────┤

│70 │Назначение │ │

│ │платежа <4> ├────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼────────────────┼───────────────────────────────────────────┬────────┤

│71А│Комиссия и │За счет Перевододателя (OUR) │ ┌─────┐│

│<*>│расходы │ │ │ ││

│ │ │ │ └─────┘│

│ │ ├───────────────────────────────────────────┼────────┤

│ │ │За счет Бенефициара (BEN) │ ┌─────┐│

│ │ │ │ │ ││

│ │ │ │ └─────┘│

│ │ ├───────────────────────────────────────────┼────────┤

│ │ │Комиссии и расходы, взимаемые Банком │ ┌─────┐│

│ │ │Перевододателя - за счет Перевододателя. │ │ ││

│ │ │Дальнейшие - за счет Бенефициара (SHA) │ └─────┘│

└───┴────────────────┴───────────────────────────────────────────┴────────┘

___________________________

М.П. ___________________________

Примечания:

Клиент несет ответственность за идентификацию

выгодоприобретателей по переводу денежных средств в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Реквизиты, кроме суммы прописью, заполняются на английском

языке.

В случае отсутствия английского названия - латинскими буквами.

<*> Поля, обязательные для заполнения.

<1> В соответствии со стандартами ISO 4217.

<2> 1. В первой строке поля Бенефициар указывается номер счета

длиной не более 34 знаков, перед которым ставится "/".

2. Если Бенефициар является юридическим лицом - на второй и

следующих строках указывается название организации, ИНН и адрес.

3. Если Бенефициар является физическим лицом - на второй

строке указываются фамилия, имя, отчество (возможно - инициалы),

адрес места жительства (регистрации), на следующих строках - при

необходимости прочие данные Бенефициара.

4. Если отсутствует номер счета:

на первой строке указывается условие перевода: до

востребования, новый счет и прочее,

на второй и следующих строках указываются фамилия, имя,

отчество (полностью), паспортные данные, адрес места жительства

(регистрации), при необходимости - прочие данные Бенефициара.

5. Максимальный размер информации о Бенефициаре составляет:

первая строка с номером счета (или условием перевода) и 4 строки

по 35 знаков.

<3> 1. Каждый банк, его филиал или отделение указываются в

разных полях.

Общее количество полей для банков - не более 5.

2. Банком Бенефициара может являться банк, филиал или

отделение банка, непосредственно в котором у Бенефициара открыт

счет.

3. В каждом поле для банков:

а) в первой строке указывается номер счета длиной не более 34

знаков, перед которым ставится "/", указание номера счета

обязательно, если этот счет открыт банку-резиденту (кроме филиалов

и отделений) в банке-резиденте или если у банка, на имя которого

открыт счет, отсутствует SWIFT;

б) на второй строке указывается код SWIFT длиной 8 или 11

знаков, справочник кодов SWIFT находится в Internet:

www.swift.com/biconline;

в) на следующих строках указывается наименование и адрес

(город) банка, филиала или отделения (максимум 4 строки по 35

знаков), для кредитных организаций, зарегистрированных на

территории Российской Федерации, обязательно указание Банковского

идентификационного кода (БИК).

4. Справочник по кредитным организациям, зарегистрированным на

территории Российской Федерации (включая информацию о Банковских

идентификационных кодах), находится в Internet: www.cbr.ru.

<4> Не более 4 строк по 35 знаков.