Приложение N 2. Сведения о квалификации специалистов, ответственных за производство, качество и маркировку лекарственных средств

Приложение N 2

См. данную форму в MS-Word.

СВЕДЕНИЯ О КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ,

ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА ПРОИЗВОДСТВО, КАЧЕСТВО И МАРКИРОВКУ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

_____________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата

с указанием организационно-правовой формы)

┌───┬────────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Фамилия, имя, │Наименование│ Сведения об образовании и повышении квалификации: │

│п/п│ отчество │ должности ├────────────┬─────────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────┤

│ │ │ │Наименование│Диплом об образовании│Квалификация │Сертификат о │Стаж │

│ │ │ │ учебного │ (N документа, дата │ по │ повышении │работы│

│ │ │ │ заведения │ выдачи) │специальности│квалификации │по │

│ │ │ │ │ │ │(N документа,│специ-│

│ │ │ │ │ │ │дата выдачи) │аль- │

│ │ │ │ │ │ │ │ности │

├───┼────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────┤

│1. │Ответственный за│ │ │ │ │ │ │

│ │производство: │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│2. │Ответственный за│ │ │ │ │ │ │

│ │качество: │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│3. │Ответственный за│ │ │ │ │ │ │

│ │маркировку: │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────┘

Руководитель организации-заявителя ___________ __________ _________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

Руководитель отдела кадров ___________ __________ _________ М.П.

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

"__" ___________ 200_ г.