Приложение N 1. Опись документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом), для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

Опись документов,

представленных соискателем лицензии (лицензиатом),

для получения лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Настоящим удостоверяется, что _______________________________,

Ф.И.О.

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

наименование

______________________________________ представил, а лицензирующий

соискателя лицензии (лицензиата)

орган _____________________________________________________ принял

наименование лицензирующего органа

"__" _______ 200_ г. за N ____________ нижеследующие документы:

┌───┬──────────────────────────────────────────────┬────┬────────┐

│ N │ Наименование документа │Кол-│Дополни-│

│п/п│ │во │тельно │

│ │ │лис-│пред- │

│ │ │тов │ставлено│

├───┼──────────────────────────────────────────────┼────┼────────┤

│ 1.│Заявление о предоставлении лицензии с │ │ │

│ │приложением(ями) с указанием номенклатуры │ │ │

│ │работ и услуг по оказанию медицинской помощи │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼────┼────────┤

│ 2.│Копии учредительных документов │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼────┼────────┤

│ 3.│Копия документа, подтверждающего факт внесения│ │ │

│ │сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼────┼────────┤

│ 4.│Копия документа о постановке соискателя │ │ │

│ │лицензии на учет в налоговом органе │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼────┼────────┤

│ 5.│Документ, подтверждающий уплату │ │ │

│ │государственной пошлины за рассмотрение │ │ │

│ │лицензирующим органом заявления о рассмотрении│ │ │

│ │заявления о предоставлении/переоформлении │ │ │

│ │лицензии │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼────┼────────┤

│ 6.│Копия санитарно-эпидемиологического заключения│ │ │

│ │о соответствии санитарным правилам выполняемых│ │ │

│ │работ и предоставляемых услуг, составляющих │ │ │

│ │медицинскую деятельность │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼────┼────────┤

│ 7.│Документы, подтверждающие наличие в штате │ │ │

│ │работников (врачей, среднего медицинского │ │ │

│ │персонала, инженерно-технических работников и │ │ │

│ │др.), имеющих высшее или среднее специальное │ │ │

│ │образование и специальную подготовку, │ │ │

│ │соответствующие требованиям и характеру │ │ │

│ │выполняемых работ и предоставляемых услуг, а │ │ │

│ │также наличие у руководителя лицензиата и │ │ │

│ │(или) уполномоченного им лица высшего │ │ │

│ │специального образования и стажа работы по │ │ │

│ │лицензируемой деятельности (по конкретным │ │ │

│ │видам работ и услуг) не менее 5 лет, с │ │ │

│ │приложением документов, подтверждающих │ │ │

│ │повышение не реже 1 раза в 5 лет │ │ │

│ │квалификации работников юридического лица, │ │ │

│ │осуществляющих медицинскую деятельность, а │ │ │

│ │также индивидуального предпринимателя │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼────┼────────┤

│ 8.│Документы, подтверждающие наличие у │ │ │

│ │соискателя лицензии (лицензиата) │ │ │

│ │принадлежащих ему на праве собственности │ │ │

│ │или на ином законном основании │ │ │

│ │соответствующих помещений │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼────┼────────┤

│ 9.│Документы, подтверждающие соответствие │ │ │

│ │лицензионным требованиям и условиям │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼────┼────────┤

│10.│Документы, подтверждающие наличие │ │ │

│ │соответствующих организационно-технических │ │ │

│ │условий материально-технического оснащения, │ │ │

│ │включая оборудование, инструменты, транспорт и│ │ │

│ │документацию, обеспечивающих использование │ │ │

│ │медицинских технологий, разрешенных к │ │ │

│ │применению Федеральной службой по надзору в │ │ │

│ │сфере здравоохранения и социального развития │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼────┼────────┤

│11.│Документы, подтверждающие наличие и содержание│ │ │

│ │в работоспособном состоянии средств │ │ │

│ │противопожарной защиты (пожарной сигнализации │ │ │

│ │и пожаротушения), противопожарного │ │ │

│ │водоснабжения и необходимого для ликвидации │ │ │

│ │пожара расчетного запаса специальных средств, │ │ │

│ │а также наличие плана действий персонала на │ │ │

│ │случай пожара │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────┴────┴────────┘

┌───────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│Лицензирующий орган │Соискатель лицензии (лицензиат) │

├───────────────────┬───────┼────────────────────────┬───────────┤

│Должность работника│ │Должность работника │ │

│лицензирующего │ │соискателя лицензии │ │

│органа │ │(лицензиата) │ │

├───────────────────┼───────┼────────────────────────┼───────────┤

│Фамилия │ │Фамилия │ │

├───────────────────┼───────┼────────────────────────┼───────────┤

│Имя │ │Имя │ │

├───────────────────┼───────┼────────────────────────┼───────────┤

│Отчество │ │Отчество │ │

└───────────────────┴───────┼────────────────────────┼───────────┤

│Документ, на основании │ │

│которого действует │ │

│представитель соискателя│ │

│лицензии (лицензиата) │ │

└────────────────────────┴───────────┘

┌───────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ │ │

│ ┌──────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

│ └──────────┼────────────────────────────────────┤

│М.П. (подпись) │ (подпись) │

└───────────────────────────┴────────────────────────────────────┘