Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Регистрационный номер: __________________________ от ___________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

_________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность,

связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в

Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998

N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

_________ <*> На обособленное подразделение, лицензия

N _________________, предоставленная _____________________________

регистрационный (наименование

лицензирующего органа)

срок действия с ______ по _______________

________ <*> На расширение видов деятельности по лицензии

N ________________, предоставленной ______________________________

регистрационный (наименование

лицензирующего органа)

срок действия с _____ по __________

<*> на:

┌────────────┬────────┬──────────┬────────┬─────────────┬────────┐

│разработку │ │хранение │ │распределение│ │

├────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────────┼────────┤

│производство│ │перевозки │ │приобретение │ │

├────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────────┼────────┤

│изготовление│ │отпуск │ │использование│ │

├────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────────┼────────┤

│переработку │ │реализацию│ │уничтожение │ │

└────────────┴────────┴──────────┴────────┴─────────────┴────────┘

Заявитель:

┌───┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая │ │

│ │форма и полное наименование │ │

│ │юридического лица │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического│ │

│ │лица │ │

│ │(с указанием почтового │ │

│ │индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/ │ │

│ │соискателя лицензии (с │ │

│ │указанием почтового индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 6.│Адреса мест осуществления │1. │

│ │деятельности (с │2. │

│ │указанием почтового индекса) │3. │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 7.│Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 8.│Данные документа, │Выдан ________________________│

│ │подтверждающего факт внесения│ (орган, │

│ │сведений о юридическом лице в│ выдавший документ) │

│ │Единый государственный реестр│Дата выдачи __________________│

│ │ │Бланк: серия ____ N __________│

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 9.│ИНН │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│10.│Данные документа о постановке│Выдан ________________________│

│ │соискателя лицензии на учет в│ (орган, │

│ │налоговом органе │ выдавший документ) │

│ │ │Дата выдачи __________________│

│ │ │Бланк: серия ____ N __________│

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│11.│Наименование, код │Код подразделения ____________│

│ │подразделения, адрес │Адрес налоговой инспекции ____│

│ │налоговой инспекции (с │______________________________│

│ │указанием почтового индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│13.│Адрес электронной почты │ │

└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с

оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III; на

обособленное подразделение; на расширение видов деятельности

(нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь

в случае преобразования, изменения наименования или адреса

(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не

позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении

лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих

указанные изменения.

"__" ________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя _________________

ФИО, подпись

М.П.