Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

Регистрационный номер: __________________________ от ___________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

<*> О предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по производству лекарственных средств

<*> Об оформлении приложения к лицензии на производство

лекарственных средств N _________________________, предоставленной

(регистрационный)

_________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

срок действия с ______ по _______________.

Организация-заявитель:

┌───┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая │ │

│ │форма и полное наименование │ │

│ │юридического лица │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <**>│ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <**> │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического│ │

│ │лица (с указанием почтового │ │

│ │индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/ │ │

│ │соискателя лицензии │ │

│ │(с указанием почтового │ │

│ │индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 6.│Адреса мест осуществления │1. │

│ │деятельности (адреса │2. │

│ │территориально обособленных │3. │

│ │подразделений и объектов) │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 7.│ОГРН │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 8.│Данные документа, │Выдан ________________________│

│ │подтверждающего факт внесения│ (орган, выдавший │

│ │сведений о юридическом лице │ документ) │

│ │в Единый государственный │Дата выдачи __________________│

│ │реестр (ЕГРЮЛ) │Бланк: серия ____ N __________│

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 9.│ИНН │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│10.│Наименование, код │Код подразделения ____________│

│ │подразделения, адрес │Адрес налоговой инспекции ____│

│ │налоговой инспекции (с │______________________________│

│ │указанием почтового индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке│Выдан ________________________│

│ │лицензиата/соискателя │ (орган, выдавший │

│ │лицензии на учет в налоговом │ документ) │

│ │органе │Дата выдачи __________________│

│ │ │Бланк: серия ____ N __________│

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│13.│Адрес электронной почты │ │

└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

<**> Если таковые имеются.

в лице __________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит:

- предоставить лицензию на производство лекарственных средств;

- оформить приложение (приложения) к действующей лицензии.

(нужное указать)

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь

в случае преобразования, изменения наименования или адреса

(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не

позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении

лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих

указанные изменения.

"__" ________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя _________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.