Стр. 1

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа по технологическому

и экологическому надзору)

__________________________________________________________________

(наименование организации, проводившей обучение)

__________________________________________________________________

Место

фотокарточки

М.П. территориального органа по

технологическому и экологическому надзору

Единая книжка взрывника

N _____ Серия _____________

Фамилия _________________________________________________________

Имя _________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________

Имеет право

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выдана __________ 20__ г.

Квалификационной комиссией при ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Стр. 2

город (поселок) __________________________________________________

__________________________________________________________________

на основании протокола от "__" ______________ 20__ г. N __________

М.П.

территориального Председатель квалификационной комиссии

органа по ______________________________________

технологическому и (должность, фамилия, инициалы)

экологическому

надзору ____________________

(подпись)

Представитель организации

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

_____________________________________

Личная подпись взрывника _________________________________________

(подпись)

Стажировку прошел с "__" __________________ 20__ г.

по "__" _________________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

__________________________________________________________________

организации - шахты, рудника и т.п.)

М.П. организации

(шахты, рудника,

карьера и т.п.) _____________________________________________

(подпись)

Личная подпись взрывника _________________________________________

(подпись)