Стр. 3 - 7

Получил дополнительно право производства следующего вида взрывных

работ <*>

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

на основании протокола от "__" ______________ 20__ г. N __________

город (поселок) __________________________________________________

Председатель квалификационной комиссии _______________________

(должность)

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

___________________________

(подпись)

М.П.

территориального

органа по

технологическому и

экологическому

надзору

Представитель организации ________________________________________

(должность)

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

_________________________________________

(подпись)

Стажировку прошел с "__" __________________ 20__ г.

по "__" _________________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

__________________________________________________________________

организации - шахты, рудника и т.п.)

М.П. организации

(шахты, рудника,

карьера и т.п.) _________________________________________

(подпись)

Личная подпись взрывника _________________________________________

(подпись)

--------------------------------

<*> Всего в Единой книжке взрывника 5 таких страниц. Их

заполнение производится при каждом получении дополнительных прав.