Стр. 1

___________________________________________________________

(наименование территориального органа по технологическому

и экологическому надзору)

___________________________________________________________

(наименование организации, проводившей обучение)

___________________________________________________________

Место

фотокарточки

М.П. территориального органа по

технологическому и экологическому надзору

Единая книжка мастера-взрывника

N _____ Серия _____________

Фамилия _________________________________________________________

Имя _________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________

Имеет право

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выдана __________ 20__ г.

Квалификационной комиссией при ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________