Приложение 1. Сведения территориального фонда ОМС о поступлении и расходовании средств на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами (Форма N ТФ ДЛО)

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О ПОСТУПЛЕНИИ

И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ НА ОКАЗАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ

СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН

ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

за январь - ______________ 200_ года

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N ТФ ДЛО │

│ │представления │ └───────────────────┘

├────────────────────────┼──────────────┤

│Территориальные фонды│ 30 числа │ Утверждена

│обязательного │ после │ приказом ФОМС

│медицинского страхования│ отчетного │ от 200_ N

│ - Федеральному фонду│ периода │

│обязательного │ │ ┌───────────────────┐

│медицинского страхования│ │ │ Квартальная │

└────────────────────────┴──────────────┘ └───────────────────┘

Наименование отчитывающейся организации __________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________