Свидетельство о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании (Форма)

Утверждено

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 15 сентября 2005 г. N 570

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Свидетельство

о регистрации страхователя в территориальном

фонде обязательного медицинского страхования

при обязательном медицинском страховании

Настоящим подтверждается, что в соответствии с Законом

Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском

страховании граждан в Российской Федерации" на основании

представленных

__________________________________________________________________

(наименование документов, сведения из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

__________________________________________________________________

(дата представления документов, получения сведений из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

заявитель ________________________________________________________

(наименование/фамилия, имя, отчество)

ИНН __________________ КПП ___________________ ОГРН ______________

Место нахождения (место жительства) ______________________________

__________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения _____________________

__________________________________________________________________

(заполняется при наличии обособленного подразделения)

зарегистрирован в качестве страхователя в ________________________

__________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

Регистрационный номер страхователя:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата регистрации: "__" ______________ 20__ г.

Наименование и адрес территориального фонда обязательного

медицинского страхования, осуществившего регистрацию страхователя

__________________________________________________________________

Контактный телефон территориального фонда обязательного

медицинского страхования _________________________________________

Регистрацию страхователя осуществил ______________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество работника

территориального фонда обязательного медицинского страхования)

_____________________ "__" _______________ 20__ г.

(подпись)

Печать территориального фонда

обязательного медицинского страхования,

осуществившего регистрацию страхователя

II. Сведения о регистрации страхователя