Приложение № 1
к пункту 3 Инструкции,
утвержденной Приказом
ФСО России
от 10.08.2005 № 297
(в ред. Приказов ФСО РФ
от 17.07.2009 № 434,
от 06.07.2011 № 367)
УТВЕРЖДАЮ

(наименование должности)
Федеральной службы охраны
Российской Федерации

(воинское звание)
			
(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выплате единовременного пособия
в связи с гибелью, смертью, увечьем, ранением, травмой, контузией, заболеванием 
(ненужное зачеркнуть)  	
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
Гибель, смерть, увечье, ранение, травма, контузия, заболевание 
(ненужное зачеркнуть)  	
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
наступила(о) при исполнении, не при исполнении (ненужное зачеркнуть) обязанностей военной службы * –  

В соответствии с заключением военно-врачебной комиссии **

(указывается причинная связь между увечьем (ранением, травмой, контузией)

либо заболеванием, приведшим к смерти)
С учетом изложенного  
(указываются воинское звание, фамилия, имя, отчество военнослужащего,

уволенного с военной службы в связи с признанием его негодным к военной службе, либо 
“члены семьи” с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества погибшего (умершего) военнослужащего)
имеет(ют) право (не имеет(ют) права) на получение единовременного пособия.
(ненужное зачеркнуть)
Приложение:

(указываются документы, определенные пунктом 4 настоящей Инструкции)
					
(наименование должности начальника (руководителя) подразделения федеральных органов государственной охраны, воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	

СОГЛАСОВАНО
Начальник
Управления правового обеспечения
Федеральной службы охраны
Российской Федерации		СОГЛАСОВАНО
Начальник
Финансово-экономического управления
Федеральной службы охраны Российской Федерации		СОГЛАСОВАНО
Начальник
Управления кадров
Федеральной службы охраны
Российской Федерации	
					
(воинское звание)		(воинское звание)		(воинское звание)	
					
(подпись)		(подпись)		(подпись)	
					
(инициалы, фамилия)		(инициалы, фамилия)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.		“		”		20		г.		“		”		20		г.